[별지 제1호서식]

증평군 인삼문화타운 시설 (변경)이용 신청서

단 체 명			대표자 성명			생년월일
단체의 소재지 또는 대표자 주소					연락처	자 택
						휴대전화
행사의 명칭 (또는 이용목적)
행사(변경)의 내용
사용(변경)기간 및 시간	년 월 일 시부터 년 월 일 시까지 ( 일 시간)					참석 인원		명
사용대상	기본시설
	부속시설
	자료이용
사 용 료 감면사유	면 제			50퍼센트 감경				비 고
								증빙자료 첨부
붙임	1. (행사)계획서 1부 2. 사용료 감면 증빙서류(해당하는 경우 첨부) 1부 3. 그 밖의 행사 관련 이행신고필증 사본(해당하는 경우 첨부) 1부
「증평군 인삼문화타운 운영 및 관리에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 위와 같이 증평군 인삼문화타운 시설 (변경)이용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소: 성명: (서명 또는 인) 증 평 군 수 귀하